Inhaltsverzeichnis
Wie muss eine ordnungsgemäße Pflegedokumentation aussehen?
Eine umfassende Pflegedokumentation sollte aus folgenden Elementen bestehen:
- Patientenstammblatt.
- Pflegeanamnese.
- Biografieblatt.
- Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen.
- Medikamentenplan.
- Pflegeplanung.
- Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen.
- Durchführungsnachweiß
Was gehört zu einer Pflegedokumentation?
Pflegedokumentation – Definition In ihr wird schriftlich festgehalten, welche Maßnahmen im Rahmen des Pflegeprozesses geplant und durchgeführt wurden. Die einzelnen Schritte sowie Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen werden in der Pflegedokumentation möglichst lückenlos dokumentiert.
Wann muss dokumentiert werden?
Wann wird dokumentiert? Die Dokumentation muss zeitnah zur Behandlung erfolgen. Wenn eine Dokumentation während der Behandlung nicht möglich ist, muss der Arzt diese unmittelbar nach Abschluss der Behandlung nachholen.
Wie wird die Pflegedokumentation eingesetzt?
Die Pflegedokumentation wird in der Kranken-, Alten- und Kinderkrankenpflege eingesetzt. In ihr wird schriftlich festgehalten, welche Maßnahmen im Rahmen des Pflegeprozesses geplant und durchgeführt wurden.
Was ist eine individualisierte Pflegedokumentation?
Die individualisierte Pflegedokumentation oder Dokumentationsmappe ist eine Form der Pflegedokumentation, die alle schriftlichen Berichte, Strichlisten, Pläne und gelegentlich anfallende Formulare etc. über eine Person in einer Akte über den Pflegeverlauf dieser Person zusammenführt.
Welche Verordnung gibt es für die Pflegedokumentation?
Krankenpflegegesetz (KrPflG): Hier wird die Pflegedokumentation als eines der Ausbildungsziele vorgeschrieben. Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV): Diese Verordnung gibt Minutenwerte für die Dokumentation und Erstellung eines individuellen Pflegeplans vor.
Warum ist Dokumentation in der Pflege wichtig?
Gut strukturierte und attraktive Dokumente, die für die Pflegenden leicht zugänglich und anwendbar sind, erhöhen die Akzeptanz des Qualitätsmanagement-Systems. Zudem erfüllen sie die Nachweisführung der Beweislast gegenüber Prüfinstanzen wie dem MDK und der Heimaufsicht. Warum ist Dokumentation in der Pflege wichtig?